رفتار درمانی دیالکتیکی یا DBT

رفتاردرمانی دیالکتیکی یک روان‌درمانی یکپارچهِ چند منظوره و چندوجهی است؛ گونه ای گفتگو و رفتار درمانی که کمک می‌کند تا فرد خود را بدون قضاوت و داوری بپذیرید و در عین حال، برای تغییر رفتارهای منفی و ناسالمی که مانع پیشرفت وی می‌شوند، تلاش کند. این شیوه درمانی در آغاز برای درمان زنان گرفتار اختلال شخصیت مرزی (BPD) و سابقه رفتار شبه خودکشی در نظر گرفته شد. اما بعد ها برای درمان بیمارانی که دچار سایر رفتارهای تکانشی مشکل‌ساز بودند نیز به کار رفت. تا کنون چندین کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده در مورد اثربخشی این درمان نیز انجام شده است. رفتار درمانی دیالکتیکی در درجه نخست یک روان‌درمانی شناختی-رفتاری است که طیف گسترده ای از راهبردها و روش‌های برگرفته شده از رویکردهای مبتنی بر پذیرش، مانند ذن بودیسم را در خود جای داده است. کاربرد یک فلسفه دیالکتیکی، ادغام این رویکردهای متضاد را تسهیل می‌کند.

"لینهان" سازماندهی رفتاردرمانی دیالکتیکی را برپایه یک الگوی توانایی/انگیزشی اختلال شخصیت مرزی بنا نهاد که بر نارسایی اساسی سامانه تنظیم هیجان ها تأکید دارد. این اصول کلیدی، رشته‌ی مشترکی را بنیان نموده اند که جمعیت‌های مختلف مراجعین را که این درمان برای آنها در نظر گرفته شده است، متحد می‌کنند. لینهان در پاسخ به مشکلات پیچیده‌ای که افراد مبتلا به اختلال شخصیتی مرزی با آن روبرو هستند، وظایف یا کارکردهای کلیدی ویژه ای را شناسایی کرد. گفتنی است که بررسی رابطه‌ی درمانی در DBT نیازمند درک فلسفه‌ی دیالکتیکی و درمان است.

رواندرمانی دیالکتیکی

دیالکتیک هم به عنوان یک جهان‌بینی و هم به عنوان یک روش قانع کردن، در درمان تاثیر می گذارد. فلسفه دیالکتیکی در رابطه درمانی به کمک رفتاردرمانی دیالکتیکی بر سه اصل کلیدی تأکید دارد: ارتباط متقابل و تمامیت، تضاد و قطبیت، و تغییر پیوسته. اصل ارتباط متقابل بر دیدگاه سیستمی از واقعیت در سطوح مختلف تأکید دارد. در زمینه رابطه ی درمانی، مراجع و درمانگر با هم سامانه ای را شکل می‌دهند که در آن هریک بر دیگری تأثیر می‌گذارد. رابطه درمانی به عنوان یک رابطه «واقعی» در نظر گرفته می‌شود. در برخی از رویکردهای درمانی، رابطه درمانی در درجه نخست بازتابی از تجربیات گذشته در روابط است و وزن تجربیات گذشته مراجع (که فرض می‌شود ناشی از درمان هستند) در روابط اولیه، محتوا و فرآیند رابطه درمانی را تعیین می‌کند.

از سوی دیگر، در رواندرمانی دیالکتیکی، در حالی که تأثیر روابط گذشته بر مراجع و درمانگر پذیرفته می‌شود، تمرکز اصلی بر تجربه کنونی رابطه و تشخیص آن است که این رابطه یک رابطه واقعی است و هر یک از طرفین با دیگری در چارچوب درمان، ارتباط برقرار می‌کند. فرض دیگری که به ماهیت رابطه دیالکتیکی مربوط می‌شود، این است که اصول رفتار جهانی هستند و بر درمانگران و همچنین مراجعان تأثیر می‌گذارند. همان گونه که درمانگر به دنبال تغییر رفتار مراجع است، مراجع نیز می‌تواند (هرچند نه همیشه با قصد یا آگاهی) به طور متفاوتی درمانگر را به خاطر انجام رفتارهای درمانی ناکارآمد تقویت کند یا وی را به خاطر انجام رفتارهای درمانی مؤثر تنبیه کند.

اصل دوم دیالکتیکی، یعنی تضاد و قطبیت، بر این باور است که واقعیت ایستا نیست، بلکه از نیروهای متضاد در تنش، یعنی تز و آنتی‌تز، تشکیل شده است. از ترکیب این نیروهای متضاد است که مجموعه‌های نوینی از نیروهای متضاد پدید می آید. این دیدگاه نقش حیاتی تضاد و حل آن را در تمام فرآیندهای تغییر، از جمله تغییر درمانی، تشخیص می‌دهد. موتور اصلی تغییر در رواندرمانی دیالکتیکی بین دو نیروی متضادِ پذیرش و تغییر است. درمان‌های شناختی-رفتاری به طور سنتی فناوری‌های تغییر هستند که منحصراً بر کمک به مراجعان برای اصلاح و تغییر الگوهای ناپذیرفتنی تفکر، احساسات یا رفتار تمرکز دارند.

لینهان، پایه گذار این روش درمانی، دریافت که تمرکز بر تغییر، اغلب سبب بی اعتباری این روش درمانی از دیدگاه مراجع می‌شود و با بروز مشکلاتی در زمینه مشارکت در درمان همراه است. از سوی دیگر راهبردها و مفاهیم کلیدی در این روش درمانی از آیین‌های مبتنی بر پذیرش، بیشتر از بودیسم ذن، به درمان آورده شدند. وظیفه درمانی در هر لحظه، پذیرش مراجع به همان شکلی است که هست؛ به گونه‌ای که مراجع بتواند در لحظه بعد تغییر کند. این درهم‌آمیختگیِ پیوسته پذیرش و تغییر، درمان را پیش می‌برد. ازاین رو در هر تعامل درمانی، درمانگر در حال ایجاد تعادل بین پذیرش و تغییر است، چه از نظر محتوای درمان (محتوای اصلی درمان در یک تعادل دیالکتیکی بین حل مسئله و اعتبارسنجی است) و چه از نظر سبک (ارتباط متقابل از یک سو و ارتباط بی‌ادبانه از سوی دیگر - که بعداً بیشتر خواهد شد). این حرکت مداوم بین پذیرش و تغییر از نظر محتوا و سبک، همان چیزی است که جریان درمان را ایجاد می‌کند و از طریق آن فرآیند تغییر دیالکتیکی امکان‌پذیر می‌شود. در DBT، استراتژی‌های پذیرش، چه مربوط به محتوای درمان (استراتژی‌های اعتبارسنجی) و چه مربوط به سبک تعامل بین درمانگر و مراجع (استراتژی‌های ارتباط متقابل)، می‌توانند به یکی از دو روش زیر مورد استفاده قرار گیرند. اول، استراتژی‌های پذیرش، هنگامی که به کار گرفته می‌شوند، اغلب مراجع را وادار به تغییر می‌کنند. از این نظر، راهبرد‌های پذیرش به روشی همانند سایر اشکال روان‌درمانی مبتنی بر پذیرش، برای نمونه روان‌درمانی راجری استفاده می‌شوند. با این حال، در DBT، راهبرد‌های پذیرش همچنین برای ارتقای نگرش پذیرش به کار گرفته می‌شوند: برای اینکه مراجع بتواند خود را همان گونه که در این لحظه هست، مشکلاتی که در این لحظه تجربه می‌کند، بپذیرد و همچنین به درمانگر کمک کند تا مراجع را به طور کامل همان گونه که در هر لحظه هست بپذیرد. در این کاربرد پذیرش، یک تناقض در قلب درمان وجود دارد. پذیرش کامل خود و شرایط خود به همان شکلی که هستند، اغلب به معنای تغییر اساسی است.

نتیجه طبیعی دو اصل اولِ «ارتباط متقابل» و «تضاد» این است که تغییر پیوسته روی می دهد. پذیرش اجتناب‌ناپذیری تغییر، بخش کلیدی درمان و رابطه درمانی است. در نتیجه، تلاش برای یک نواختی و ثبات در بافت درمانی و در گذر زمان و در روابط درمانی مورد نظر نیست. اگرچه تغییر خودسرانه‌ای اعمال نمی‌شود، اما تغییری که به طور طبیعی رخ می‌دهد، تشویق و پذیرفته می‌شود. برای نمونه، اگر درمانگر و مراجع در حال ایجاد یک اتحاد کاری خوب باشند، درمانگر ممکن است ساعاتی را که در آن به تماس‌های تلفنی مراجع پاسخ می‌دهد، برای ارائه آموزش مهارت‌ها تمدید کند. به همین ترتیب، اگر مراجع هنگام استفاده از تلفن، رفتارهای مداخله‌گر گوناگونی در درمان انجام دهد، درمانگر ممکن است محدودیت‌هایی را برای دسترسی وی به گوشی همراه تعیین کند. از سوی دیگر، تغییرات در زندگی خصوصی درمانجو (یک نوزاد جدید، یک خویشاوند بیمار که باید از او مراقبت شود، یک دوره جدید برای تکمیل) ممکن است نیازمند کاهش دادن محدودیت‌ها باشد.